SEG – Segurança Operacional – 2012-01-18

Evolução do ramo Militar e Civil da aviação

1941     Criação do ministério da Aeronáutica.

1948     Serviço de Investigação de Acidentes Aeronáuticos

1951     SIPAER – Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
1º Programa de prevenção Acidentes
EX: FOD: Foreing Object Damage
EX: EPI: Equipamento de Proteção Individual

1965     SIPAER passa a atuar como ATIVIDADE
Inquérito Técnico Sumário é substituído pelo Relatório Final (Usado até hoje)
A atuação como atividade muda a filosofia mais focada em prevenção com trabalho contínuo

1968     1º Simpósio Brasileiro de Prevenção de Acidentes
“Objetivo não é punir os responsáveis, mas procurar as causas”

1971     Criação CENIPA
É a cabeça da prevenção de acidentes

1972     CENIPA cria “manuais SIPAER”
Define as atribuições responsabilidades e procedimentos

1976     desativado a Inspetoria Geral da Aeronáutica a chefia passou para o estado maior da aeronáutica

1988     CNPAA – Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aéreos
Com participação de empresas, sociedade e demais interessados.

Estrutura organizacional

1. Ministério da Defesa
   1. Comando da aeronáutica
      1. CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
         1. SERIPA – Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos

O CENIPA responde diretamente ao comando da aeronáutica.

O SERIPA realiza a investigação de acidentes regionais.

O CENIPA realiza a investigação de acidentes com aeronaves estrangeiras.

Mesmo na área civil os departamentos de prevenção sempre respondem diretamente a diretoria.

Fase empírica / fase científica

Empirismo:                  Acredita nas experiências como única ou principal formadora da idéias, portanto da noção de idéias inatas

Fase EMPÍRICA:          1908 a 1964 – Procurava-se causa primária e o responsável pelos acidentes.

Fase CIENTÍFICA:        1965 até hoje – Pesquisa-se os fatores humanos, operacional e material dos acidentes
Estatísticas e estudos contribuem para o estudo das causas.

Acidentes por fase de vôo

1996 a 2005                Cruseiro e monobra                                    24,0 %
Decolagem                                15,0 %
Voo baixa altitude                                      15,9 %
Pouso                                          14,2 %
Aproximação final                                                       8,5 %

Fatores contribuintes

Deficiência de julgamento                                   77 de 147
Deficiência de Supervisão                                    74 de 147
Deficiência de Planejamento                              70 de 147

Objetivos da Prevenção

“Todo acidente pode ser evitado”

“Todo acidente resulta de uma seqüencia e nunca de uma causa”

Teoria do queijo suíço – James Reason

O trabalho de prevenção consiste em colocar defesas para melhorar a segurança.

Criação de “fatias” / barreiras de prevenção.

Diminuição dos “buracos” / falhas dentro de cada barreira de prevenção.

A teoria do queijo suíço diz que : com as diversas fatias alinhadas, um acidente vai ocorrer quanto os “buracos” dentro das fatias se alinhem permitindo que uma falha atravesse todas as camadas de proteção.

Erro                                     “Não sabia e fiz”

Violação                             “Sabia e fiz”

Acidente aeronáutico, Incidente aeronáutico e Incidente de Tráfego Aéreo

Acidente aeronáutico
“Aeronave TEM intenção de voo”

É toda ocorrência relacionada com a operação da aeronave onde ocorra:

1. Qualquer pessoa lesão grave / ou morte
2. Dano estrutural ou falha na aeronave
3. Aeronave desaparecida

Incidente aeronáutico
“Aeronave NÃO TEM intenção de voo”

Toda ocorrência com aeronave que não possua intenção de vôo

Classificação:

1. Crítico – Não aconteceu por acaso
2. Potencial – Não respeitado recomendação
3. Indeterminado

Incidente de Tráfego aéreo
“Ocorre com aeronave em voo”

Exemplos

1. Falha de infraestrutura
2. Facilidades
3. Procedimentos
4. Airprox – Violação de proximidade entre aeronaves
5. Falha de comunicação

 

 

SEG – Segurança Operacional – 2012-01-30

Estrutura organizacional do SIPAER

1. Comandante
   1. CENIPA – Investiga acidentes internacionais (Matriculas extrangeiras)
      1. SERIPA – Investiga acidentes regionais (matrícula PT)

 

Componentes do SIPAER – Sistema de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

Investigação de um acidente aéreo ou aeronáutico

DIPAA – Divisão de Investigação e Pesquisa de Acidentes Aeronáuticos

É responsável por investigar acidentes com aviões ou helicópteros utilizados no transporte aéreo regular e de acidentes com qualquer aeronave estrangeira acontecido em território nacional.

SERIPA – Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

É responsável por investigar acidentes aeronáuticos de aeronaves civis.

O SERIPA se ocupará da investigação de acidentes com aeronaves civis em geral (aviões e helicópteros).

* NÃO é o responsável pela investigação de aeronaves de transporte aéreo regular (linha aérea), ou qualquer acidente com aeronave estrangeira em território nacional.

SIPAA – Seção de Investigação e Pesquisa de Acidentes Aeronáuticos

Órgão das unidades aéreas – Forças Armadas.

É o órgão de cada força armada (exército / marinha / aeronáutica). Desenvolvem a investigação de acidentes no âmbito militar (dentro de cada força), independente do local onde tenha ocorrido o acidente. (mesmo no exterior).

DPAA – Divisão de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

São órgãos de prevenção ligados aos grandes comandos e grandes departamentos do comando da aeronáutica.

CNPAA –Comissão Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

São órgãos pertencentes a empresas e organizações civis envolvidas com operação, fabricação, manutenção ou circulação de aeronaves.

Componentes do SIPAER

CENIPA

Habilita os OSVs

OSV – Oficial de Segurança de Voo

Militar oficial das forças armadas que concluiu o curso de Segurança de Voo

Recebe o cartão SIPAER

Habilitado para: Investigação e Prevenção de Acidentes e Incidentes

ASV – Agente de Segurança de Voo

Profissional Civil que concluiu o curso de Segurança de Voo

Recebe o cartão SIPAER

Habilitado para: Investigação e Prevenção de Acidentes e Incidentes

Hoje é o GSO – Gerente ou Diretor de Segurança Operacional

Exerce função nas empresas de transporte, construção ou manutenção de aeronaves.

EC – Elemento Credenciado

Outros profissionais habilitados para auxiliar nas atividades de Segurança de Voo.

Trabalham indiretamente, ou esporadicamente, na área de segurança.

Trabalham especificamente com suas áreas de especializadas.

Ex: Médico, Psicólogo, Controlador de Voo.

Investigação de um acidente e incidente aeronáutico

Finalidade ÚNICA: Prevenção de acidentes aeronáuticos.

Realização: Através do estabelecimento dos fatores contribuintes presentes, direta ou indiretamente, na ocorrência.

Conclusão: Recomendações de segurança que possibilitem a ação direta ou a tomada de decisões.

PRE – Plano de resposta a Acidente

• Presidente: OSV
• Fator Operacional: OSV
• Fator Humano: OSV ou ASV ou EC – Médico
• Fator Psicológico: OSV ou ASV ou EC – Psicólogo
• Representante do Operador: ASV ou EC
• Representante do Fabricante.
• Representante do Sindicato Nacional dos Aeronautas.

Constatações:

Infração por parte do proprietário ou piloto – sanções punitivas da ANAC

Indícios de crime – Instaurado um inquérito policial.

Observações:

Observação 1: Quando ocorrer incidentes nas empresas aéreas esses serão investigados pelos ASV empregados nas empresas aéreas.

Observação 2: Quando ocorrer acidente com aeronave brasileira em território estrangeiro, a investigação se dará com base nas leis do pais onde ocorreu o acidente.

 

SEG – Segurança Operacional – 2012-02-06

Fatores contribuintes

Análise de acidente aeronáutico

É analisado em 3 etapas:

Fator Humano – 20%

É a abordagem que vai investigar o complexo biológico do ser humano, nos aspectos psicológicos e biológicos, fora das atividades operacionais de voo.

Ex: Incapacidade física, pressão psicológica, mal estar em família, saúde debilitada, etc…

Pode ser identificada pela ausência de CALL OUT em um CROSS CHECK.

Fator Material – 5%

É a abordagem da investigação que se refere à aeronave, nos seus aspectos de projeto e fabricação da aeronave e peças, assim como estocagem de material aeronáutico.

Ex: Falha estrutural ou equipamento, etc…

Fator Operacional – 75%

É a abordagem da investigação que se refere ao desempenho do ser humano nas atividades relacionadas ao voo.

Ex: Deficiência da instrução, inexperiência de voo, deficiência na manutenção, indisciplina de voo.

Regras do Ar

RBAC 120 – Qualquer pessoa é proibida de pilotar ou tripular uma aeronave enquanto estiver sob influência de bebidas alcoólicas, intoxicastes drogas ou remédios.

Aplicabilidade: Empresas de transporte aéreo e serviços aéreos especializados públicos.

A finalidade da investigação é prevenir o acidente eliminando os fatores contribuintes assim como orientar as normas de segurança

Tende esse principio em mente, podemos afirmar que a manutenção preventiva é mais importante no ponto de vista do SIPAER, pois consiste em inspeções periódicas, prevenindo assim o acidente.

Relatórios de Segurança

RELPREV – Relatório de Prevenção

É o documento que contém relato de fatos perigosos ou potencialmente perigosos para atividade aérea e que permite a autoridade competente o conhecimento dessas situações com a finalidade de adoção de medidas corretivas adequadas e oportunas.

Pode ser preenchido por piloto, comissário, mecânico, ou qualquer outra pessoa.

RELPER – Relatório de Perigo

O Relatório de Perigo (RELPER) é o documento que contém o relato de fatos perigosos ou potencialmente perigosos para a Segurança de Vôo.

É o documento formal resultado da coleta e da análise dos fatos, dados e circunstâncias relacionadas a uma ocorrência de solo.

Apresenta a conclusão da ocorrência e as recomendações de segurança tendo prazo de 60 dias para a sua conclusão.

O RELPER é uma importante ferramenta da Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, pois permite que qualquer pessoa reporte situações perigosas ou potencialmente perigosas observadas, ou que delas teve conhecimento.

RELIN – Relatório de Incidente

É o documento formal do INCIDENTE resultado da coleta e da análise dos fatos, dados e circunstâncias relacionadas a um incidente aeronáutico.

Apresenta a conclusão da ocorrência e as recomendações de segurança tendo prazo de 60 dias para a sua conclusão.

RELOS – Relatório de Ocorrência no Solo

É preenchido após um acidente.

É o documento formal resultado da coleta e da análise dos fatos, dados e circunstâncias relacionadas a uma ocorrência de solo.

Apresenta a conclusão da ocorrência e as recomendações de segurança tendo prazo de 60 dias para a sua conclusão.

RELIAA – Relatório de Investigação de Acidente Aeronáutico

É preenchido após um acidente.

É o documento formal resultado da coleta e da análise dos fatos, dados e circunstâncias relacionadas a um acidente aeronáutico.

Apresenta a conclusão da ocorrência e as recomendações de segurança tendo prazo de 60 dias para a sua conclusão.

RF – Relatório Final

É preenchido após um acidente.

É o documento destinado a conclusão oficial do comanda da aeronáutica, e as recomendações de segurança relativas a um acidente aeronáutico.

É emitido pelo chefe do estado maior da aeronáutica. Tem prazo de 90 dias para conclusão dos trabalhos.

Quando se tratar de aeronave civil, tem caráter ostensivo e quando se tratar de aeronave militar, caráter reservado.